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发布日期：2023-07-11

制定者：中国微循环学会

出处：血管与腔内血管外科杂志.2023,9(7):769-777.

下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）是血管外科常见疾病，轻者以下肢肿胀、疼痛和沉重等为表现，重者则表现为下肢经久难愈的静脉性溃疡。然而，关于其诊断与腔内治疗，国内尚缺少统一共识。国内血管外科相关专家基于最新的临床试验结果、临床指南与临床经验，结合国内现状，就下肢深静脉PTS的流行病学、危险因素及其控制、诊断措施、治疗流程、外科治疗和随访措施等方面达成共识，为腔内治疗下肢深静脉PTS的临床实践提供指导。

本共识的证据等级和推荐强度参考GRADE分类方法：

1.流行病学

1.1 下肢深静脉PTS的定义

下肢深静脉PTS一般是指下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)病史超过6个月且表现为患肢的肿胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群。下肢深静脉PTS的主要病理生理学机制是活动后静脉高压，以静脉回流障碍、静脉反流、肌肉泵功能不全为主要原因，因此，临床上针对下肢深静脉PTS的治疗主要从这3个方面着手。

1.2发病率

由于下肢深静脉PTS评价标准、DVT患者选择偏倚及研究时间段的不同，下肢深静脉PTS确切发病率和患病率的报道差异较大，近段(胭静脉及其以上)DVT 患者即使接受了规范的抗凝治疗，治疗后2年内发生下肢深静脉PTS的概率亦较高，为20%~50%。

推荐意见1:下肢深静脉PTS定义为下肢DVT病史超过6个月且表现为下肢肿胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群(证据等级：B；推荐强度：Ⅱa)。

2. 危险因素及其控制

下肢深静脉PTS是DVT中远期常见且严重的并发症，预防下肢深静脉PTS的关键是预防DVT的发生和及时有效地治疗急性DVT。根据现有的临床证据，DVT患者的PTS易感因素主要包括不可控因素、可控因素和功能锻炼。

2.1不可控因素

下肢深静脉PTS的发生与DVT的累及范围密切有关，DVT的累及范围越广泛，下肢深静脉PTS的发生风险越大，其中，髂股静脉DVT和全肢型DVT患者发生下 肢深静脉PTS风险高，症状性DVT患者发生下肢深静脉PTS的风险高于无症状DVT患者。DVT症状持续至发病后1个月的患者也是下肢深静脉PTS的高发人群。复发性DVT、糖尿病、慢性静脉功能不全、男性及血液高凝等因素亦属于下肢深静脉PTS发生的不可控因素。

2.2可控因素

2.2.1抗凝时间

抗凝治疗是DVT的基础治疗，对于急性期和亚急性 期DVT患者，抗凝治疗不仅是降低DVT复发率、肺动脉 栓塞发生率及血栓蔓延率的关键，还是降低下肢深静脉 PTS发生率的重要措施之一。

2.2.2抗凝药物

华法林是经典且常用的口服抗凝药物，但由于频繁的 监测、剂量的调整以及一些食物对抗凝效应的影响，其临 床应用效率受到限制。低分子量肝素不仅具有抗凝作用，还具有抗炎作用。

2.2.3 急性期减容

急性期减容措施主要包括系统性溶栓、导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、大腔导管抽吸和机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。系统性溶栓的效率低，存在较大的出血风险，目前已较少使用。

2.2.4 压力治疗

对于急性期DVT，压力治疗不仅可以改善患者下肢肿胀和疼痛的症状，还可以降低中远期下肢深静脉PTS 的发生率。

2.3 功能锻炼

辅以压力治疗的早期下床活动可以降低下肢深静脉PTS的发生率，尤其是在尊龙凯时服务人员指导下的腓肠肌功能锻炼。肥胖同样是DVT患者发生下肢深静脉PTS 的危险因素，因此，通过功能锻炼控制体重有益于降低下肢深静脉PTS的发生风险。

推荐意见2：减少DVT的发生是预防下肢深静脉PTS 的最有效措施。对于DVT患者，早期进行规范、足量、足 疗程的抗凝治疗，尽早活动，压力治疗（适用于无压力治 疗禁忌证者），控制体重等均是降低下肢深静脉PTS发生 率的重要措施，选择性采用血栓清除术治疗急性髂股静脉 段血栓形成可降低下肢深静脉PTS的发生率。（证据等级：A；推荐强度：Ⅰ）

3.诊断措施

3.1 临床表现

静脉间歇性跛行是下肢深静脉PTS患者的主要临床表现，症状主要包括活动后下肢疼痛、紧绷感、裂开感、沉重、疲惫或酸胀等不适，休息或者抬高下肢后症状缓解。临床体征主要表现为下肢浮肿、皮肤颜色改变、色素沉着、血栓性静脉炎、静脉曲张、脂肪皮肤硬化症和溃疡等。

3.2 下肢深静脉PTS的评估与分级

下肢深静脉PTS的诊断主要取决于患者的临床表现和DVT病史，因此，其严重程度的分级也主要由患者临床表现的严重程度决定，主要评估系统包括Villalta评分系统、Ginsberg评分系统、Brandjes评分系统、Widmer分级、临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级和静脉疾病临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）系统，其中，以Villalta评分系统的应用最多，与CEAP分级、VCSS系统应用于下肢深静脉PTS治疗前后临床疗效的比较。

3.3 影像学诊断

目前尚无诊断下肢深静脉 PTS 的血液学检查，仅通过影像学辅助检查对深静脉病变累及范围和狭窄闭塞程度进行评估，并对下肢深静脉 PTS 的后续治疗提供指导。深静脉彩色多普勒超声检查是静脉疾病的首选诊断措施，也是腔内介入治疗的重要辅助技术，可以提高穿刺成功率，评估动态血流、流入道、管腔或支架通畅及下肢静脉反流情况。

推荐意见3：采用Villalta评分系统评估下肢深静脉PTS的临床严重程度，结合CEAP分级和VCSS系统来比较治疗前后的效果。临床试验推荐同时采用CIVIQ-20评分系统评估患者的生活质量。术前深静脉彩色多普勒超声、CTV/MRV及静脉造影检查评估深静脉病变的累及范围。（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）。

4.治疗流程

4.1压力治疗

下肢深静脉PTS治疗的目的是缓解患者的临床症状和体征，从而提高患者的生活质量。压力治疗可以提高小腿腓肠肌的肌肉泵功能，缩小静脉直径，提高静脉瓣膜功能，另外，压力治疗引发的并发症较少，因此成为大部分下肢深静脉PTS患者的主要治疗方法。建议开始使用20~30 mmHg的压力，若症状未得到改善，则将压力增加至30~40 mmHg，甚至40~50 mmHg。越来越多的证据证实，对足部至膝下进行压力治疗即可缓解下肢深静脉 PTS症状。症状性下肢动脉闭塞性病变、充血性心力衰竭、皮肤过敏等患者禁用压力治疗。间歇性充气加压泵对中重度下肢深静脉PTS同样有效，有荟萃分析发现其治疗中重度PTS的效果优于弹力袜压力治疗。

4.2药物治疗

药物治疗并不能作为下肢深静脉PTS 保守治疗的主要方法，在改善临床症状和促进溃疡愈合方面，仅能用于压力治疗的补充或对压力治疗不能耐受的患者，药物主要包括苯并吡喃酮（香豆素的草木犀流浸液片、地奥司明、微粒化纯化黄酮类药物）、糖蛋白类（舒洛地特）、皂苷类（七叶皂苷、马栗种子提取物）及人工合成物（羟苯磺酸钙）。

4.3 功能锻炼

90%的下肢深静脉血液回流是通过小腿腓肠肌的肌肉泵挤压作用得到的，因此，通过锻炼提高腓肠肌的肌肉泵功能可能是改善下肢深静脉PTS症状的重要措施。应避免久站，休息和睡觉时抬高下肢，另外，下肢应该避免外伤及长时间、高温度的浸泡。

4.4溃疡管理

首先，排除恶性溃疡的可能，对于有感染的溃疡面，需要进行清创、细菌培养和药物敏感试验，从而选择合适的抗生素；其次，进行清创后的溃疡面处理，如水凝胶、银离子敷料覆盖和负压封闭引流等；最后，对于溃疡周围的浅静脉曲张和功能不全的交通支予以处理，对于创面较大、难以愈合的溃疡，可以考虑植皮。

推荐意见4：下肢深静脉PTS基础治疗的措施是压力治疗和药物治疗，其中，压力治疗适用于所有无禁忌证的下肢深静脉PTS患者，而药物治疗作为压力治疗的补充，同时建议结合腓肠肌的肌肉泵功能锻炼、控制体重及生活方式的调整。下肢溃疡需要综合采用创面护理、药物治疗及手术等处理方法。（证据等级：B；推荐强度：Ⅱa）。

5.外科治疗

5.1手术指征

（1）症状严重程度是下肢深静脉PTS手术指征评估的主要内容，一般建议下肢深静脉PTS症状严重程度为中度以上或症状严重影响了日常工作和生活的患者进行手术；（2）需要评估患者对治疗的意愿、有无抗凝治疗禁忌证，以及患者对术后抗凝治疗和随访的依从性；（3）影像学评估，评估流入道和流出道情况，尤其是股总静脉以远的静脉通畅情况，股静脉和股深静脉至少有一条健康的深静脉。

5.2 手术方式

腔内支架成形术是PTS外科干预的主要方法。传统的开放性手术主要包括下腔静脉-双股静脉人工血管/自体大隐静脉转流术、股股静脉自体大隐静脉交叉转流术（辅以股动静脉瘘手术，即Palma-Dale术式）和股腘静脉自体大隐静脉转流术（Husni术式），由于开放性手术的创伤大，移植物通畅率低，因此，其目前仅作为腔内支架成形术失败患者最后的治疗选择

5.3 效果评估

术中支架扩张后不同角度的造影可以了解支架内血流通畅情况和侧支显影情况。术后需要评估临床症状和体征的改善情况，并与术前评估结果进行比较。 

5.4 术后管理

术后给予治疗剂量的规范抗凝治疗，住院期间给予低分子量肝素抗凝治疗，出院后改为直接口服抗凝药物或维生素K1拮抗剂，抗凝治疗时间至少6个月；术后抗血小板治疗未达成共识。术后继续维持压力治疗，其方法与保守治疗中的压力治疗方法一致；溃疡仍需要局部处理；对于静脉曲张，尤其是溃疡周围的静脉曲张，一般建议于支架成形术后2~4周处理；术后需要尽早下床活动，避免久 站、久坐，同时注意减轻体重、进行腓肠肌的肌肉泵功能 锻炼及戒烟。 

推荐意见5：在外科干预措施中，腔内支架成形术选择性应用于中重度PTS的治疗；术后抗凝治疗时间至少6个月，同时继续进行压力治疗、进行腓肠肌肌肉泵功能锻炼、控制体重及调整生活方式。（证据等级：B；推荐强度：Ⅱa）。

6.随访措施 

6.1 随访方式

术后进行定期的门诊随访，观察术后次日下肢肿 胀、疼痛等不适是否缓解，若存在症状或体征的复发、加重，则尽快就诊，排除支架内血栓形成的可能。对于 无症状、体征复发或加重的患者，首次随访时间是术后2~4周，并于术后1、3、6、12个月对患者进行髂股静脉支架彩色多普勒超声检查，因为此段时期是支架内 血栓形成的高峰期，对于彩色多普勒超声检查不确定或可疑支架内存在异物的患者进行下肢CTV或静脉造影检查；停止进行抗凝治前，至少进行过一次下肢CTV或静脉造影检查，了解支架内通畅情况和支架的形态。

6.2 静脉支架内闭塞的处理

静脉支架内闭塞主要分为支架内血栓形成和支架内慢性闭塞，前者通常发生于术后短期内，多表现为术后临 床症状和体征没有改善，甚至以急性DVT的临床表现为主，原因主要包括抗凝治疗失败、支架未完全覆盖靶病变、支架塌陷或形态异常等，此时采取与腔内治疗急性DVT相同的方法，并采取CDT或PMT辅以球囊扩张或支架植入； 后者的临床表现类似于PTS，此时的腔内治疗方法虽然与腔内治疗PTS相同，但技术操作更复杂、更耗时，手术指征也参照腔内治疗PTS的手术指征，如症状的复发、加重、不能缓解等。

推荐意见6：PTS腔内支架成形术后需要进行规律随访，包括通过体格检查评估临床效果，通过下肢的超声、CTV或静脉造影检查明确支架通畅情况，建议对症状复发、加重或不能缓解的支架内闭塞患者进行二次干预。（证据等级：C；推荐强度：Ⅰ）。

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