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1865年，法国医生阿曼德·特鲁索（Armand Trousseau）博士首先描述了不明原因的静脉血栓栓塞（VTE）与肿瘤之间的关联，首次提出静脉血栓栓塞症的患者有可能存在隐匿性恶性癌症的理论。此后引发了一百多年来临床医生对肿瘤患者静脉血栓的关注和研究^[1]。

肿瘤相关VTE发生情况：

•4%~20%：肿瘤相关VTE的发病率为4%~20%^[1]；

•20%~30%：所有首次发生VTE患者中，20%~30%患者和肿瘤疾病相关^[2]；

•4~7倍：肿瘤患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趋势^[3]；

1.肿瘤相关VTE有什么特点？

1）临床症状易出现交叉，增加诊断困难^[1]；

2）不明原因或特发性VTE需要排除隐匿起病的肿瘤^[2]；

3）对VTE事件的管控是改善肿瘤患者生存率的重要措施^[2]。

2.肿瘤患者进行VTE风险评估的原则？

应如何选择风险评估量表？

1）由于内外科疾病界限日趋模糊，CAPRINI 评分包含范围更广，临床应用更敏感；

2）遵循“就高不就低”原则，规避未确诊的肿瘤患者PADUA评分偏低的问题^[7-10]；

3）遵循“动态评分”原则，临床症状有变化，活动耐量有变化，手术状态有变化，肿瘤是否还属于活动期来调整评分；

4）中心静脉置管/PICC置管一定增加血栓风险，肿瘤患者中心静脉置管比例高，采用PADUA评分时应注意这个问题。

3.肿瘤患者D二聚体升高应如何理解？

1）D二聚体是阴性排除指标，没有阳性预测功能^[7-8]；

2）可采用三倍正常值作为VTE的筛查标准，但因为D二聚体检测方法有差异，不能以1500ng/ml作为用药指导^[8]；

3）D二聚体半衰期为6小时，持续增加说明存在持续凝血活化，或者和纤维蛋白负荷有关。如果现阶段没有肿瘤证据，需要持续检测，每周两次，仍居高不下，就要提高警惕^[8]；

4）D二聚体可以作为抗凝或溶栓治疗监测指标，如果下降到一定程度后不下降，需考虑其他合并因素。

4.低分子肝素在肿瘤相关VTE预防和治疗中的使用要点

1）肿瘤病人大多联合用药，肝肾功能可能有影响^[12]，口服药物吸收曲线和健康人群存在差异，胃肠外给药途径相对更可靠^[10-11]；

2）用药剂量按公斤体重换算，注意极低体重患者使用中的出血风险，对于出血风险高的患者，可考虑进行物理预防代替^[10]；

3）长时间应用时，注意分区域皮下注射；

4）长期抗凝过程中，可根据肿瘤来源（胃肠道/非胃肠道）确定后续抗凝方案（口服/胃肠外），但目前指南中并没有根据肿瘤类型进行详细区分；

5）初始治疗三个月，三月后根据活动性肿瘤诱因是否去除决定延长抗凝方案。

参考文献：

[1]许启霞. 最新国内外肿瘤VTE指南解读. 第三届中国静脉血栓栓塞症（VTE）防治大会. 2021.10.15.

[2]中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）[J]. 中国肿瘤临床, 2019, 46(13): 653-660. doi: 10.3969

[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南2020. 北京:人民卫生出版社, 2020.

[4]牛倩, 江虹. 肿瘤相关静脉血栓的监测进展[J]. 中华检验医学杂志, 2016, 39(10):739-742.

[5]门学千, 李贺明, 董茜, et al. 肿瘤内科住院患者静脉血栓危险因素分析及现有风险评估模型预测价值研究[J]. 中国实用内科杂志, 2019(8).

[6]李钱玲, 甘秀妮, 李源, et al. Autar量表与Caprini评估模型对肿瘤患者PICC相关静脉血栓形成预测效果的对比研究[J]. 护理学报, 2019(22).

[7]王群群, 翟振华, 周鑫. 恶性肿瘤患者血栓风险评估及预防干预的效果观察[J]. 辽宁医学院学报, 2018, 039(001):64-67.

[8]Thrombosis D V . Deep Venous Thrombosis (DVT)[M]// Encyclopedia of Trauma Care. Springer Berlin Heidelberg, 2015.

[9]Sun X , Shen L , Gu W , et al. [Functions of inflammatory factor in non-tumor deep venous thrombosis of lower extremity].[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2015, 95(8):598.

[10]王永刚, 史振宇, 符伟国, et al. 利伐沙班和低分子肝素用于部分实体恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症抗凝的疗效分析[J]. 复旦学报(医学版), 2018, 045(001):57-61.

[11]孔霞, 刘圆圆, 王秀美. 低分子肝素治疗恶性肿瘤相关性血栓的进展[J]. 中国医药指南, 2012, 000(027):61-64.

[12]Toshimitsu, Sato, Masayoshi, et al. The Relation Deep Venous Thrombosis (DVT) to Malignant Tumor: The Factor of Prognosis[J]. Japanese Journal of Phlebology, 2018.

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