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    医学信息

    21 2022-10

    静脉血栓栓塞症(VTE)患者抗凝药物的“肾重”选择

    发布者: 尊龙凯时尊龙凯时    浏览次数: 0

    慢性肾脏病(CKD)是指肾损伤或肾功能减退至少持续3个月,肾损伤是指病理学异常,可由肾活检或影像学检查证实。病因多样,如糖尿病、药物中毒、自身免疫性疾病、尿路梗阻、肾移植等。一般肾功能减退是指肾小球滤过率(GFR)下降,可通过血清肌酐公式来计算。肾脏病的进展通常会通过GFR进行分期,见图1。

    深静脉血栓形成(DTV)是常见的周围血管疾病,可能导致肺栓塞,DVT和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症(VTE),会严重影响患者的生活质量和生命健康。抗凝治疗是VTE患者的治疗关键,而CKD患者较健康人群,其VTE的发病率、复发率及相关出血风险会更高。因此抗凝药物的合理使用显得尤为重要。常用的抗凝药物,见图2。

    可应用于VTE合并CKD患者的抗凝药物有哪些?

    1 华法林:华法林是最常用的口服抗凝药之一,因其代谢通过肝细胞色素P450(CYP450)酶,不依赖肾脏,所以一直是CKD患者,尤其是终末期肾病患者长期服用抗凝药物的首选[1]。但因华法林在eGFR<30的CKD患者中,平均血药浓度是健康患者的1.6倍,半衰期延长了20%,出血风险也高于非CKD患者。而且在抗凝过程中可能会并发较严重的华法林相关肾病(WRN),WRN是过度抗凝引起的急性肾损伤,其发生率为非CKD患者的2倍,因此在应用过程中,应频繁监测INR、TTR和肾功能,并密切关注出血风险。

    2 直接口服抗凝药物(DOACs):DOACs 在起效、半衰期、药物相互作用、出血风险、实验室监测频率等方面都较华法林有优势,因此对于轻至中度即eGFR≥30患者,DOACs可能更安全、方便。DOACs抑制Xa因子或凝血酶,因不同DOACs的代谢途径及在肾脏的清除率不同,所以,合并CKD的VTE患者中,需个体化选用DOACs药物及确定剂量[2]。

    (1) DOACs。

    (2) 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯对于eGFR>50的CKD合并VTE患者的抗凝治疗,无需调整剂量;除达比加群酯对于eGFR<30的患者禁用;利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班对于eGFR<15的患者,为禁用。如担心血药浓度异常升高或降低,有条件的尊龙凯时机构,可进行药物浓度检测。艾多沙班较难被透析清除,因此不推荐用于透析患者。达比加群酯对于透析患者,因尚无合适的剂量推荐,对于已经使用达比加群酯的患者,在透析后需要补充适当剂量或换用其他抗凝药物。

    具体DOACs推荐剂量,见图3。

    3 胃肠外抗凝药物

    (1)普通肝素:普通肝素半衰期短,甚至在严重肾功能不全患者中,停药后其抗凝效果也能在1~4 h内快速消除。同时,普通肝素可以使用鱼精蛋白快速拮抗。VTE合并CKD患者可使用普通肝素,但需根据APTT调整剂量。

    (2) 低分子肝素:这类药物主要经肝脏代谢和肾脏排泄,不同分子量的LMWH在肾脏中的清除情况略有不同。随着eGFR的下降,LMWH排泄减弱,可能在体内蓄积,尤其在CKD4-5期患者中,因此需要监测抗Xa因子活性。

    (3) 阿加曲班:阿加曲班是直接凝血酶抑制剂,能可逆地与凝血酶活性位点结合,其抗血栓作用不需要抗凝血酶Ⅲ辅助。主要用于CKD合并VTE患者在应用肝素或LMWH过程中发生的血小板减少症(HIT)的患者。且随着eGFR越低,阿加曲班需要的剂量越小。

    胃肠外抗凝药物的推荐剂量和监测措施,见图4

    4 对于透析患者,初始抗凝可选择普通肝素、LMWH、低剂量利伐沙班、阿哌沙班;长期抗凝可选择低剂量利伐沙班、低剂量阿哌沙班或华法林。

    参考文献

    [1] 陈跃鑫,都丽萍,张丽新,等.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识[J].血管与腔内血管外科杂志,2021,7(1):1-13.

    [2] Chong DT, Andreotti F, Verhamme P, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardio,2021,16:e23.

    作者简介

    吴新安 合肥京东方医院药学科药学科主任、博士、副主任药师。医院专家委员会委员,兼任安徽省医院药学专委会、安徽省执业药师协会TDM药师分会、临床药学分会、安徽省药理学会TDM分会常委。主持国家、省级科研课题11项、研发非标制剂11个、国家发明专利5项、软件著作权4项。副主编专著2部,发表论文40多篇。

    戎成婷 女,硕士,毕业于烟台大学药学院,现为合肥京东方医院药学科主管药师。研究方向:医院药学。

    来源:《中国药房》网络版2022年第1期

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